Fiche NAP

Nom de l'enfant :(obligatoire)

Prénom de l'enfant :(obligatoire)

Photo de l'enfant :(obligatoire)

Date de naissance :(obligatoire)

Classe :(obligatoire)

Établissement scolaire :(obligatoire)

NageurNon-Nageur


Coordonnées des parents :

Nom du père :(obligatoire)

Prénom du père :(obligatoire)

Adresse du père :(obligatoire)

Ville du père :(obligatoire)

Code postal du père :(obligatoire)

Tel.Domicile du père :(obligatoire)

Tel.Portable du père :(obligatoire)

Profession :(obligatoire)

Tel.Professionnel du père :(obligatoire)

Email du père :(obligatoire)

Nom de la mère :(obligatoire)

Prénom de la mère :(obligatoire)

Adresse de la mère :(obligatoire)

Ville de la mère :(obligatoire)

Code postal de la mère :(obligatoire)

Tel.Domicile de la mère :(obligatoire)

Tel.Portable de la mère :(obligatoire)

Profession :(obligatoire)

Tel.Professionnel de la mère :(obligatoire)

Email de la mère :(obligatoire)


En cas de changement de coordonnées ou de situation familiale, veuillez le signaler le plus rapidement possible en Mairie de Vagney (mairie.nap@vagney.fr)
Merci de votre compréhension.


Je soussigné(e), responsable légal de l’enfant que mon enfant soit photographié ou filmé dans le cadre des nouvelles activités périscolaires communales, et que mon enfant utilise les transports afférents aux sorties proposées durant l'année 2017-2018.


Coordonnées administratives :

Contrat en responsabilité civile:(obligatoire)

Nom de l'assurance :(obligatoire)

Nom de l'assuré :(obligatoire)

Numéro de contrat :(obligatoire)

(Joindre une attestation d’assurance extrascolaire en cours de validité)


Renseignements médicaux de l’enfant :

Je soussigné(e), responsable légal de l’enfant les animatrices à prendre toutes les mesures d’urgences nécessaires à l’état de santé de mon enfant ( médecin, SAMU…) et à le faire hospitaliser dans l’hôpital le plus proche.

Ci-joint une fiche sanitaire de liaison à remplir recto-verso et à retourner aux animatrices. En cas d’allergie, le signaler avec précision (Ingrédients, conséquences…) et fournir un certificat médical.


Veuillez également nous faire toute remarque dont vous auriez connaissance relative à la santé de votre enfant, concernant toute contrindication à la pratique d’une activité quelconque (préciser la nature de l’activité contrindiquée et la raison médicale) :


Nom et téléphone du médecin traitant :(obligatoire)


En cas d’absence ou d’impossibilité à vous contacter, veuillez nous indiquer la personne à prévenir en cas d’urgence.

Nom, Prénom :

N° de Téléphone :


Autorisation de sortie :

D’autres personnes peuvent être amenées à venir chercher votre enfant à la sortie des Nouvelles Activités Périscolaires. Celles-ci doivent être munies d’une pièce d’identité et notées dans le tableau ci-dessous. Sans cela, les animateurs périscolaires communaux seront dans l’obligation de garder votre enfant sur le site.

NOM / PRENOM :

N° DE TELEPHONE :

LIEN AVEC L’ENFANT :

Les parents déclarent avoir pris connaissance du règlement intérieur des nouvelles activités périscolaires et certifient exactes les informations contenues dans ce dossier.

Site officiel